Enviar relato

    Farmacovigilância > Paciente

    Algum histórico de doença?

    SimNão

    Algum histórico de reacões alérgicas?

    SimNão

    Farmacovigilância > Produto

    Lote


    Validade


    Farmacovigilância > Médico

    Farmacovigilância > Evento Adverso
    Descreva detalhadamente o evento adverso. Se possível, informe dados sobre o estado físico geral do paciente no momento do ocorrido.

    Início do evento

    Farmacovigilância > Tratamento

    Se aplicável, qual a data da última menstruação?

    [text* alteracao-na-alimentação class:form-control class:form-control-tab placeholder "Houve alguma alteração na alimentação durante o período de tratamento?"]

    Descreva detalhadamento o evento adverso. Se possível, informe dados sobre o estado físico geral do paciente no momento do ocorrido.